Aseptiikka ESBL ja MRSA

MIKÄ ON ESBL?

ESBL on bakteerin hankkima ominaisuus. Bakteerit, joilla voi olla ESBL-ominaisuus, ovat esim.E-coli ja Klebsiella . Näitä bakteereja löytyy kaikkien henkilöiden ulosteesta ja ne ovat tavallisia infektioiden aiheuttajia. ESBL-ominaisuus tekee bakteerin vastustuskykyiseksi tavallisesti hoidossa käytetyille antibiooteille. Näitä bakteereja kutsutaan ESBL-bakteereiksi, sillä ne tuottavat antibiootteja pilkkovia entsyymejä (extended spectrum beta-lactamases, ESBL).

ESBL ESIINTYVYYS

ESBL -kannat ovat yleistyneet Suomessa viime vuosina. Tarkkaa epidemiologista seurantaa MRSA:n tapaan niiden määrästä ei kuitenkaan vielä ole. Pirkanmaalla ESBL -löydöksiätodetaan 20–30 kuukausittain. 

Helsingissä ja Uudellamaalla on eniten EBSLlää, Pirkanmaa tulee toisena. Vuonna 2013 ESBL-löydöksistä suurin osa oli E. coli - (4445; vuonna 2012: 3688) ja pieni osa K. pneumoniae -kantoja (255; vuonna 2012: 204). E. colin ESBL-löydöksiä tehtiin kaiken ikäisiltä, 76 prosenttia oli naisilta ja yli puolet 65 vuotta täyttäneiltä. Puolet löydöksistä (50 %, 2226/4445) oli viljelty virtsasta.

MITEN ESBL TARTTUU JA MITEN TARTUNTA EHKÄISTÄÄN ?

ESBL -kannat tarttuvat kosketustartuntana. Hoitoyksiköissä tavallisin tartuntatie on henkilökunnankädet, kuten useimmilla muillakin bakteereilla. Henkilökunnan käsien lyhytaikainenkontaminoituminen on tavallista, jolloin mikrobin välittyminen potilaasta toiseen käsihygienianpettäessä on mahdollista. Ympäristöön, esim. yhteisiin WC-tiloihin liittyviä epidemioitaon kuvattu, mutta niiden merkitys on pienempi kuin käsien välityksellä tapahtuvien tartuntojen. 

Tavanomaiset varotoimet ovat infektioiden torjunnan kivijalka, niitä tulee noudattaa kaikkienpotilaiden hoidossa. Varotoimien tärkein osa-alue on käsihygienia. Tavanomaiset varotoimet oikein toteutettuna vähentävät merkittävästi kosketustartunnan riskiä. Niiden tinkimätön noudattaminen vähentää myös moniresistenttien mikrobien leviämisen riskiä, sillä tunnistettujen, kosketustartuntaeristyksessä hoidettavien lisäksi sairaalassa aina on tunnistamattomia moniresistenttien mikrobien kantajia.

Sairaaloissa ja hoitolaitoksissa tartuntoja ehkäistään käsien desinfektiolla ja välineiden ja hoitoympäristön asianmukaisella puhdistamisella. Joskus nämä toimet eivät riitä, vaan hoitohenkilökunta käyttää hoitotoimenpiteissä ja potilashuoneessa pidempiä aikoja ollessaan myös suojakäsineitä ja muuta suojavaatetusta. Leviämisen ehkäisemiseksi potilas voidaan sijoittaa yhden hengen huoneeseen, jolloin puhutaan kosketuseristyksestä.

ESBL HOITO JA ESBL-INFEKTIOIDEN HOITO

Kun ESBL-bakteeri löytyy oireettoman henkilön suolistosta, on henkilö bakteerin kantaja. Oireeton kantaja ei tarvitse hoitoa. 

Infektio tarkoittaa sitä, että ESBL-bakteeri aiheuttaa henkilölle oireisen taudin. Kaikkien ESBL-bakteerin aiheuttamien infektioiden hoitoon löytyy tehoava antibiootti. ESBL-bakteerin aiheuttamien infektioiden hoidossa käytetään eri antibiootteja kuin yleensä virtsatieinfektioita tai vatsan alueen infektioista hoidettaessa. Esim. VTIn hoidossa Nitrofur-C

ESBL TOTEAMINEN, SEULOMINEN JA LABORATORIO TUTKIMUKSET

ESBL:ää tuottava mikrobi todetaan yleensä hoidon vuoksi otetusta näytteestä, kuten virtsa-, veri- tai märkänäytteestä. Käytössä on myös seulontatutkimus, jota käytetään ulkomailta saapuneiden potilaiden kohdalla. Seulontatutkimusta voidaan käyttää myös epidemiatilanteissa. ESBL -seulonta ei ole poissulkeva, eikä sitä toistaiseksi käytetä muissa tilanteissa altistuneiden seulontaan. ESBL -näytettä ei tarvitse tutkia ennestään ESBL:n kantajaksi todetulta.

LABRAT :

Fenotyypin määrittäminen diagnostisella herkkyysmäärityssarjalla.

Tavallisimpien resistenssigeenien osoitus PCR:llä ja tarvittaessa sekvensoinnilla

Epidemiaepäilyssä PFGE-tyypitys

Kaikki ESBL-näytteet lähetetään mirkobilääkeresistenssiyksikköön.

ESBL REKISTERI (?)

Todetuista ESBL:n kantajista pidetään tartuntatautilain mahdollistamaa rekisteriä. Todettukantajuus lisätään potilaan riskitietoihin (infektioyksikkö lisää). Toistaiseksi ei ole olemassa kriteerejä, joiden perusteella henkilö voidaan poistaa ESBL -rekisteristä. ( PSHP 2010 )

Ei tiedetä tarkkaan, kuinka kauan ESBL-bakteeri säilyy ihmisen elimistössä, mutta on todennäköistä että useimmilta se katoaa kuukausien kuluessa. Jos ESBL:n toteamisesta on kulunut jo kuukausia, ette ole ollut sairaalahoidossa ettekä ole tarvinnut antibioottihoitoja, voidaan ESBL-kantajuustieto poistaa, mikäli sitä ei otetuissa näytteissä enää todeta. Tästä päättävät tapauskohtaisesti hygieniahoitaja ja infektiolääkäri (HUS 2012)

MIKÄ ON MRSA JA STAPHYLOCOCCUS AUREUS?

Staphylococcus aureus -bakteeri on yleinen bakteeri, jota löytyy terveiden henkilöiden iholta ja nenän limakalvolta. Usein sitä kutsutaan pelkästään stafylokokiksi. Stafylokokki-infektioita hoidetaan yleensä penisilliinin sukuisilla antibiooteilla. Jotkut stafylokokit ovat kuitenkin kehittyneet vastustuskykyiseksi näille tavallisille stafylokokkiantibiooteille. Antibiooteille vastustuskykyisiä stafylokokkeja kutsutaan metisilliinille resistenteiksi Staphylococcus aureuksiksi eli MRSA:ksi.

MRSA ESIINTYVYYS 

MRSA on maailmanlaajuinen ongelma, mutta onneksi Pohjoismaiden
sairaaloissa on toistaiseksi vähän MRSA:ta.

Vuonna 2013 ilmoitettiin 1289 MRSA tapausta, mikä on samaa luokkaa kuin edellisvuonna (2012: 1283). Myös veriviljelyllä todettuja MRSA-tapauksia oli saman verran kuin edellisvuonna (2013: 30 ja 2012: 30). MRSA-veriviljelylöydöksistä 9 (30 %) oli Pirkanmaalla (1,8/100 000) ja 9 (30 %) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (0,6/100 000); muissa sairaanhoitopiireissä näitä tapauksia oli nollasta kolmeen, yhteensä 12. Suurin osa (19/30) invasiivisista tapauksista esiintyi 65 vuotta täyttäneiltä, ei yhtään lapsilla. Kuten aiemmin kokonaistapausmäärät olivat suurimmat Pirkanmaan ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiireissä. Ilmaantuvuus oli korkein Pirkanmaan ja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä. Löydöksistä 43 prosenttia oli 75 vuotta täyttäneiltä, osuus on hieman enemmän kuin aiemmin (37 %). Lasten MRSA-tapausten määrä ei lisääntynyt (127−113).

MITEN MRSA TARTTUU JA MITEN SITÄ EHKÄISTÄÄN 

MRSA voi levitä henkilöstä toiseen käsien kautta. Terveiden ihmisten riski saada MRSA on pieni. MRSA ei leviä ilman välityksellä. MRSA voi tarttua terveydenhoitolaitoksessa. Tavallisesti tämä tapahtuu siten, että joko toisesta potilaasta tai hoitoympäristöstä hoitajan tai lääkärin käsiin on tarttunut MRSA-bakteeria, joka hoitotoimenpiteen yhteydessä tarttuu seuraavaan potilaaseen. Tämän kaltaisia tartuntoja pyritään sairaaloissa kaikin keinoin ehkäisemään. MRSA-tartunnan voi saada myös terveydenhuollon laitosten ulkopuolella ilman selvää osoitettavaa syytä. Tästä syystä sairaaloissa ei voida aina tietää, kuka potilaista kantaa MRSAta.

Sairaalassa potilashuone on joko oma tai muiden MRSA-potilaiden kanssa yhteinen koko sairaalassaoloajan. Huoneesta poistutaan vain henkilökunnan ohjauksessa. Potilas itse ja kaikki huoneessa kävijät noudattavat hyvää käsihygieniaa. Kädet desinfioidaan aina huoneesta poistuttaessa. Lähihoidossa henkilökunta käyttää suojakäsineitä ja kertakäyttöistä suojatakkia tai -esiliinaa.
Suojavaatetusta ei tarvitse käyttää, mikäli huoneessa vain pistäydytään (tuomaan esim. ruokatarjotinta, lääkkeitä jne.).

MRSA HOITO JA MRSA-INFEKTIOIDEN HOITO

Henkilöä sanotaan MRSA-kantajaksi, mikäli hänen elimistöstään on nyt tai aiemmin löytynyt MRSA-bakteeri.
Yleensä MRSA-bakteeri on iholla tai limakalvolla aiheuttamatta mitään oireita.
MRSA-infektiolla tarkoitetaan sitä, että MRSA-bakteeri aiheuttaa henkilölle
oireisen tulehduksen, joka pitää hoitaa antibiootein. Suurin osa MRSA-kantajista
ei koskaan sairastu MRSA:n aiheuttamaan infektioon.

Kaikkien stafylokokki- ja MRSA-infektioiden hoitoon löytyy tehoava antibiootti. MRSA-infektion hoidossa käytetään eri antibiootteja kuin tavallisen stafylokokki-infektion hoidossa. Monet stafylokokki-ihoinfektiot paranevat ilman antibiootteja. Stafylokokin tai MRSA:n oireettomat kantajat eivät tarvitse hoitoa.

TOTEAMINEN, SEULOMINEN JA LABORATORIO TUTKIMUKSET

MRSA todetaan ottamalla bakteeriviljely. MRSA:n toteamiseksi on kehitetty oma MRSA-viljelynäyte. MRSA voi kuitenkin löytyä myös tavallisessakin bakteeriviljelyssä. Otettaessa MRSA-kontrollinäytettä näyte otetaan sieraimesta ja nenänielusta. Näyte voidaan ottaa myös kanyylien juurista, dreenien juurista, haavalta, virtsakatetripotilaan virtsasta, perineumista tai vastasyntyneiltä navasta.

Vuodesta 2011 lähtien MRSA on voitu diagnosoida myös suoraan pyyhkäisy- tai verinäytteestä tehdyn dna-monistustestin avulla. Testi antaa luotettavan tuloksen jo yhdessä tunnissa näytteen ottamisesta. Diagnosointimenetelmä on kehitetty Suomessa.

Tällä hetkellä sairaanhoitopiireissä on otettu käyttöön myös tiukemmat MRSA-seulonnat. Syynä on esimerkiksi Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä havaittu MRSA-tapausten kasvu, josta uutisoitiin aiemmin keväällä 2008.

LÄHTEET 

Sairaanhoito ja huolenpito kirja WSOY

www.thl.fi

www.pshp.fi

www.hus.fi

www.wikipedia.fi

www.duodecim.fi

www.satshp.fi

www.lshp.fi